CUIDADOS DE ENFERMAGEM E EVENTOS ADVERSOS EM DOENTES INTERNADOS: ANÁLISE DOS FATORES INTERVENIENTES
NURSING CARE AND ADVERSE EVENTS AT INPATIENTS IN ACUTE HOSPITALS: THE ROOT CAUSE ANALYSIS

Amélia Mendes Castilho, Pedro Dinis Parreira, Maria Silva Pereira

Resumo


Objetivos: O presente estudo tem como objetivos caracterizar os principais eventos adversos associados à prática de enfermagem em doentes internados e compreender como os diferentes fatores circunstanciais interagem na sua ocorrência. Métodos: Estudo qualitativo, com recurso a entrevistas semiestruturadas. Foram entrevistados 18 enfermeiros que trabalham em serviços de internamento hospitalar. Os relatos foram analisados seguindo o modelo de análise de eventos adversos proposto por Chang, Schyve e Richard(1). Resultados: Os relatos evidenciam grande variabilidade de incidentes de segurança, destacando os erros de medicação, quedas, erros de omissão e comissão na realização de práticas de enfermagem, tais como falhas na vigilância, julgamento clínico, privacidade e advocacia do doente. Identificamos a cadeia de fatores humanos e sistémicos que intervieram na rota do evento. Os resultados alertam para a possível associação entre a ocorrência de eventos adversos, as práticas de enfermagem menos adequadas e ambientes de trabalho desfavoráveis. Conclusões: Os resultados salientam a necessidade de mais compromisso da liderança com a segurança, melhoria das dotações de recursos humanos e materiais, articulação e comunicação entre os diferentes profissionais e serviços, formação dos profissionais sobre gestão do risco e segurança dos doentes, assim como maior desenvolvimento da cultura de segurança. Palavras- chave: Segurança do doente; enfermagem; risco; liderança.

ABSTRACT
Purpose: Aims to characterize the main adverse events associated with the practice of nursing, in hospitalized patients and understand how different circumstantial facts interact in its occurrence. Methods: This is a qualitative study using semi-structured interviews. Were interviewed 18 nurses, working in the hospital unit. The reports were analyzed following the adverse event analysis model(1). Results: Reports show a wide variability of error types, emphasizing medication errors, falls, errors of omission and commission in performing nursing practices, such as gaps in surveillance, clinical judgment, respect for privacy and advocating the patient’ interests. We identified the chain of human and systemic factors that intervened in the route events. The results warned the possible association between the occurrence of adverse events, less suitable nursing practices and unfavorable work environments. Conclusions: The results support the need for more leadership commitment to safety, improvement of human and material resources, coordination and communication between different professionals and services, training of professionals on risk management and patient safety, as well as greater development of safety culture.
Keywords: Patient safety; nursing; risk; leadership.

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DOI: http://dx.doi.org/10.24902/r.riase.2016.2(2).600

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ISSN 2183-6663

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